やけど患者により良い医療を

中南米に愛を届ける陽光基金会
:::

2019 / 3月

文・陳群芳 写真・陽光基金會提供 翻訳・笹岡 敦子


陽光基金会は1981年の設立以来、無数のやけど患者を支え、今では世界に手を差し伸べる。外交部の支援を得て、2011年から陽光基金会はニカラグア子供熱傷協会と共同で「中南米熱傷リハビリテーション・トレーニング・プログラム」を実施している。基金会が熱傷のリハビリに築いてきた長年の取り組みを友好国と分かち合い、専門人材を育てることで、やけどを負った子供たちに笑顔が戻ることを目指している。


2018年秋、ニカラグア、グアテマラ、ホンデュラスの駐台使節や外務省職員、中南米の熱傷リハビリ専門家が台湾に集まり、「中南米熱傷リハビリテーション・トレーニング・プログラム」成果発表会に出席した。温かく感謝に満ちたイベントでは、各医療機関の代表が映像でトレーニング後の変化を紹介した。陽光基金会のやけど患者を支える熱い想いが、中南米9カ国で花開いた。

千里の縁を結んで

ニカラグア子供熱傷協会(APROQUEN)との協力について、陽光基金会国際事業マネージャーの白瑪麗は「すべてはいろいろな縁から始まりました」と話す。

2007年にカナダで開催された熱傷体験者の世界会合「World Burn Congress」で、白瑪麗は同じく熱傷患者を支援する公益団体APROQUENと出会った。そのビビアン・ペラス理事長と夫は、数十年前の航空機事故のサバイバーである。熱傷リハビリを経て、APROQUENを設立し、無償でニカラグアの熱傷・顔面損傷患者に再建支援を行っている。

中南米の国々では多くの国民が貧しく、居住環境もよくない。トタンや木材で組み立てた粗末な家は、一つの空間が台所も寝室も兼ね、子供たちはその傍らで遊ぶ。両親が仕事に出て、上の子が小さな子の面倒を見ることも多いため、事故も起きやすい。さらに、現地はランプで灯りを取ること、ゴミを燃やす習慣があることなどから、子供が転んで火の中に入ってしまうこともある。多様な要因から中南米では火傷の事故が頻発し、しかも多くが5歳以下の子供なのであった。

APROQUENは熱傷患者の支援のほか、中南米諸国の熱傷医療専門人材の育成も担う。陽光基金会は検討を重ね、APROQUENと協力し、パナマ、グアテマラ、ドミニカ、ホンデュラスと現地の人材に、ニカラグアでトレーニングを実施することを決めた。5カ国で支援する熱傷患者は、年間で計6000人に上る。カリキュラムも、喫緊かつ影響の大きい問題に着眼する。

4年に渡る調査と準備を経て、陽光基金会は圧迫装具の作製技術のトレーニングをプログラムの第一段階に選んだ。2011〜14年のカリキュラムである。

トレーニングプログラムのスタート

熱傷は応急処置の後、傷口を手当てして回復を待つだけではない。真皮に達するⅡ度以上の熱傷は、傷口が治った痕の組織が増殖して、皮膚の表面が厚くなり盛り上がる。関節組織を牽引してひきつれを起こすこともあり、日常生活への影響は深刻である。リハビリ治療を続けなければ、元の生活が送れるようにはならない。

瘢痕組織の増殖は24時間休みなく続き、瘢痕が成熟してようやく止まる。この間1年から2年、もっと長いこともある。だから「圧迫装具」を着けて、適切な圧力を利用して瘢痕を平らにし、瘢痕を軟らかく保ち、成熟にかかる時間を短縮することが重要だ。これは最も基本的なリハビリ用具といえる。従来、中南米の圧迫装具の作製技術は劣っており、子供が着るのを嫌がってしまい、リハビリの効果が上がらなかった。

圧迫装具の製作は既製服とは異なる。患者の傷口と瘢痕の処置に関わるから、考慮する点も多く、医療スタッフの協力が要る。そこで陽光基金会はチームワークで取り組む。リハビリ療法士が採寸・型紙作成、傷口の状態に応じた形と圧力の選択を行い、縫製師が製作する。

しかし中南米諸国では人材が少なく、圧迫装具の製作を縫製師がすべて担う。縫製師は教育程度が高くなく、瘢痕や熱傷の知識が足りない。原始的ともいえる手法で、作りながら学んでもらったと白瑪麗は話す。一般の既製服の方法で圧迫装具を作っても、圧迫が足りなかったり、締め付けすぎて傷口の皮膚を再び傷つけてしまったりするのである。

陽光基金会台北再建センター副主任・宋有礪が中心となり、中南米から来た縫製師の面々は一歩ずつ学んでいった。腿、ひざ、足首の3か所の採寸でズボンは作れるが、陽光基金会の圧迫装具は非常に厳密で、ほぼ5センチごとに寸法を測っていく。成人なら20ヶ所近い周囲寸法を計測する。採寸後は患者の状態に応じて伸縮率を計算し、型紙を作成する。

宋有礪は瘢痕の成因と進行についても解説し、瘢痕の状態と位置に応じた圧迫装具の形式と圧力の選択方法を指導した。例えば、胸の傷口にはタンクトップ型を選びたくなるが、実は腕を包んでいなければ十分な圧力がかからず、胸の傷口の瘢痕ケアには不十分になる。そのため袖のあるタイプが最もよい選択となる。こうしたきめ細かな配慮で、患者一人一人に適切な圧迫装具を作りたいと願うのである。

宋有礪自身は、圧迫装具の製作を学んだとき、服飾が専門ではなかったので、型紙を起こすのが難しかったという。だから高い技術が求められる圧迫装具製作のカリキュラムは、裁縫師にとって大変なことだったと理解できる。これまでにない作り方なので、従来より時間もかかる。仕事の負担が増すなか、学んだ技術も熟練する必要がある。それでも真剣な態度とあきらめない精神で取り組む裁縫師の皆に、脱帽した。

4年のトレーニングを経て、裁縫師の面々は圧迫装具の製作技術も向上し、たくさんの患者の保護者の支持を得た。子供たちは心地よく圧迫装具を身に着けて、遊び、学んでいるという。裁縫師の自信と達成感も増した。「トレーニングは内容が濃くてたいへんでした。でもおかげで、私たちは国で一番の圧迫装具製作の中心的存在になりました」とホンデュラスキリスト教熱傷救助基金のリハビリ主任グラツィアさんは言う。

次は手のリハビリ

中南米の熱傷患者は子供が多い。手は子供の発達と、この世界を探索するうえで重要な器官である。「手はたいへん複雑で、機能障害に深く関わります」と桃竹服務センターのリハビリスーパーバイザー呂静怡は話す。そこで、呂と陽光基金会ジェネラル・リハビリスーパーバイザー蕭鳳儀がともにニカラグアへ派遣され、パナマ、グアテマラ、エルサルバドル、ホンデュラス、コロンビア、ペルー、メキシコ、ニカラグアの中南米8ヶ国の療法士を対象に、プログラムの第二段階が行われた。2016〜18年の手のリハビリ・カリキュラムである。

二人は、最も基礎となる手の解剖構造から教えた。そうすれば、手に変形が起きた時に、どの部位に、どんな原因で起きたのか判断でき、正しく効果的なリハビリ治療ができるからである。こうした国々は医療人材が不足し、また患者の多くは貧しい僻遠地域に住んでいることから、一度しか来られないかもしれず、治療の時間がそれだけ大切になる。そのたった一度のリハビリの処方の重要さが際立つ。

受講生の多くはベテランの療法士で、他国に行って講師を務めたりもする。こうした基礎の学理にはどうしても興味が薄くなりがちだが、蕭鳳儀と呂静怡が臨床事例の検討の形を採り、学理を基礎に、評価、問題の発見、プランと処置を経て、治療目標を達成することを教え、学理的な知識を臨床実務に生かしたことで、受講生は講師の周到な考えを理解したのだった。

受講生はそれまで、やみくもに機能が損なわれた部分に直観的に治療を施して、問題の根本を全体的に評価することがなかった。もしくは、リハビリの動作を一つ練習すれば、各部の機能障害が解決できるのに、各部位にリハビリの処方をして患者の負担を増していた。

二人の講師が様々な事例を挙げて検討し、受講生の臨床で推論する思考能力を構築していった。メキシコ・グアダラハラ新国立病院の理学療法士のホセさんは、受講生は評価が速くなり、鍵となる問題により効率的にたどり着けるようになったと話す。「このトレーニングは、毎日自分の目で患者の経過を見るので、私たちは上達し続けます。金銭では買えない貴重な体験でした」とホンデュラス・キリスト教熱傷救助基金会リハビリ主任のグラツィアさんは言う。

シード受講生のこうした姿に、陽光基金会は台湾で熱傷治療とリハビリ医学が始まったばかりの光景を見る。無欲に技術を共有することで、愛の種を中南米の隅々に届け、熱傷で苦しむ患者の顔に、希望の笑顔が浮かぶことを願っている。

関連文章

近期文章

英文 繁體中文

Bringing Sunshine into the Lives of Child Burn Victims

Chen Chun-fang /photos courtesy of SSWF /tr. by Phil Newell

Since its founding in 1981, the Sunshine Social Welfare Foundation has provided services to countless burn victims, and today it is reaching out to the international community. With the support of the Ministry of Foreign Affairs, since 2011 the SSWF has been working with the Asociación Pro Niños Quemados de Nicaragua to hold the “Training Program for Latin America Burn Rehabilitation Professionals,” training local specialists to give child burn victims a chance to smile again.


In the autumn of 2018, members of the diplomatic corps from Nicaragua, Guatemala, and Honduras, officials of the ROC Ministry of Foreign Affairs, and burn rehabilitation specialists from Latin America gathered in Taiwan to attend a conference sharing the results of the “Training Program for Latin America Burn Rehabilitation Professionals.” The dedication of the Sunshine Social Welfare Foundation (SSWF) in providing services to burn victims has led to excellent results in nine Latin American countries.

Distant friends

At the 2007 World Burn Congress in Canada, Marie-Claude Pelchat, international affairs manager for the SSWF, got to know the Asociación Pro Niños Quemados de Nicaragua (APROQUEN), which also is focused on helping burn victims. Decades ago, chairwoman Vivian Pellas and her husband went through burn rehabilitation after surviving an air crash, and this experience prompted them to found APROQUEN, to provide rehabilitation services, free of charge, to Nicaraguan burn survivors and people with facial disfigurements.

Most people in Latin America are poor, and they live in simple dwellings made of wood or sheet metal. Often there is only one room, and since this is both the living space and the cooking space, children play right next to the cooking fire. When you also consider that many people use oil lamps for lighting and are in the habit of burning trash on the spot, children could easily get injured in a fire if they get at all careless. This means that in Latin America there are frequent burn accidents, with most of the victims being five years old and under.

APROQUEN is also a training platform for specialists in burn treatment from Latin American countries. After comprehensive evaluation, the SSWF decided to work with APROQUEN to train burn rehabilitation specialists from Panama, Guatemala, the Dominican Republic, Honduras, and Nicaragua, with the training to be done in Nicaragua. Over 6,000 burn survivors are assisted in these five countries each year, and the curriculum planning for the training courses has been focused on their most urgent and impactful problems.

The training program gets underway

The SSWF decided that courses in pressure garment fabrication skills would be the first stage of the training program, which lasted from 2011 to 2014.

When burn damage reaches the dermis layer of skin (second degree burns or higher), hypertrophic (thick and wide) scars will increasingly appear on the skin’s surface as the wound heals, and some will even cause contracture of the joint tissue. It is necessary to continually perform rehabilitation in order to allow the burn patients to return to their normal lives as quickly as possible.

Scar hyperplasia (scar proliferation) goes on inside the body 24 hours a day, and will only stop when the scar is mature. This usually takes from one to two years, but can take even longer, and during this period the patient needs to wear “pressure garments” to flatten the scars, making these very basic assistive devices. In the past, Latin America lacked adequate skills in making pressure garments, causing many child burn victims to refuse to wear the clothes, leading to poor results in rehabilitation.

The fabrication of pressure garments is not like making ready-to-wear clothing. It affects the treatment of the patient’s wounds and scars, and can only be done with the assistance of medical staff. Therefore in Taiwan the SSWF uses teamwork, with the rehab therapist measuring the patient, drawing up a pattern, and evaluating the condition of the injuries in order to choose the most suitable type of clothing and pressure for the patient. The job of making the actual garments is then turned over to a seamstress.

But because there is insufficient manpower in Latin America, the whole process of making pressure garments is done by the seamstress alone. Because seamstresses are not well educated, they lack adequate knowledge related to scars and burns. Therefore they make pressure garments the same way they would make ordinary garments, and often either not enough pressure is applied, so there is no effect, or the pressure is excessive, causing the patient’s wounds to break open.

Sung Yu-li, deputy director of the SSWF’s Taipei Rehabilitation Center, guided seamstresses from Latin America to learn pressure garment fabrication step by step from scratch. The method used by the SSWF is very strict. Measurements must be taken about once every five centimeters, so that for an adult’s trousers, for instance, the circumference is measured at about 20 points. After measuring the patient’s body it is necessary to calculate the degree of scar shrinkage to be aimed for based on the patient’s condition, and then make a pattern.

Sung Yu-li also explained to the trainees the causes and development of scars, and instructed them in how to choose appropriate garments and degrees of pressure for each patient. Sung offers the following example: For a patient with burns on their chest, people will intuitively choose a vest-type garment, but if the arms are not wrapped, the garment will not be able to apply enough pressure on the chest, making the therapy less effective. This is why sleeved upper body garments are the best choice for these patients. She hopes that by taking care over details like these, trainees will be able to create the most appropriate custom-made pressure garments for each individual burn survivor.

Four years of training raised the pressure garment fabrication skills of the Latin American seamstresses, winning affirmation from the parents of many child patients. Children can now play and learn happily and comfortably while wearing their pressure garments. Meanwhile, the training also raised the seamstresses’ self-confidence and sense of accomplishment.

The next step: Hand rehabilitation

Most burn victims in Latin America are children, and the hands are a major tool for children to develop and explore their worlds. “Once the hands, which are relat­ively complex, no longer function properly, then the disability has a greater impact,” says Lu Ching-yi, re­habilita­tion supervisor at SSWF’s Tao­yuan‡Hsin­chu Service Center. She and ­Hsiao Feng-yi, general rehabilita­tion supervisor at the SSWF’s Taipei Re­habilita­tion Center, were sent to Nicaragua to imple­ment the second stage of the rehab professionals’ training program by offering courses in hand rehabilitation to rehab therapists from eight Latin American countries—Panama, Guatemala, El Salvador, Honduras, Columbia, Peru, and Mexico and Nicaragua—from 2016 to 2018.

Lu and Hsiao insisted on starting their instruction from the most basic anatomical structure of the hand. Only in this way can the cause be determined when the hand becomes deformed, and only then can one correctly choose the most appropriate and effective rehabilitation therapy.

Hsiao Feng-yi and Lu Ching-yi use discussions of clinical case histories as a method to teach trainees how to apply scientific principles when evaluating cases, in order identify problems, design therapy plans, and achieve therapeutic goals. Seeing how medical knowledge is applied flexibly to different cases enables the trainees to understand the need for a careful, detailed approach to each patient’s condition.

In the past the trainees often just took a shot in the dark, intuitively treating whichever part of the hand appeared to be malfunctioning, without any overall foundation for evaluating problems.

Through the instructors’ discussions of a variety of case histories, the trainees steadily built up their ability to reason logically about clinical cases. José Adrian Ruiz Aguirre, a physical therapist at the New Civil Hospital of Guadalajara in Mexico, shares his own personal experience: After the training he is able to complete evalu­ations more quickly, and he can more efficiently locate critical problems. And Grazia Bruni, rehabilitation director at the Fundación CRISAQ in Honduras, says: “Thanks to this training program, each day I can see the patients’ progress with my own eyes. For us, being able to continuously make advances is a precious experience that money can’t buy.”

The SSWF hopes that, through sharing of skills, the seeds of love can be spread across Latin America, so that a smile of hope can appear on the face of each and every patient suffering from burn injuries.

陽光基金會傳愛中南美

文‧陳群芳 圖‧陽光基金會

陽光基金會自1981年成立以來,已服務無數燒傷病患,如今更將觸角延伸國際。在外交部支持下,自2011年起,陽光基金會與尼加拉瓜兒童燒傷協會合作舉辦「中南美洲燒傷復健種子培訓計畫」,將基金會在燒傷復健領域努力多年的經驗與友邦分享,並培訓當地專業人員,讓燒傷孩童重現笑顏。

 


2018年秋天,來自尼加拉瓜、瓜地馬拉及宏都拉斯的駐台使節、外交部官員及多位中南美洲的燒傷復健專業人員齊聚台灣,出席「中南美洲燒傷復健種子培訓計畫」成果分享會。在滿是溫馨與感謝的活動中,各醫療機構的代表們以影像展示培訓後的改變,而陽光基金會服務燒傷病患的熱忱也在中南美洲9個國家開花結果。

牽起千里緣分

談起與尼加拉瓜兒童燒傷協會(以下簡稱APROQUEN)的合作,陽光基金會國際事務經理白瑪麗說:「這一切是許多緣分的促成。」

2007年在加拿大舉辦的世界傷友大會上,白瑪麗結識了同樣關心燒傷病友的公益團體APROQUEN。理事長Vivian Pellas女士與她先生是幾十年前空難事故的倖存者,走過燒傷復健之路,也因此成立APROQUEN無償為尼加拉瓜的燒傷及顏損患者提供重建服務。

在深入了解後,陽光基金會得知中南美洲國家的民眾大多生活貧困,居住環境不佳,由鐵皮或木頭搭建的簡陋住所,往往只有一個空間,既是起居也是煮食的地方,小朋友就在一旁玩耍遊戲;又或因父母必須外出工作,多由幼童照顧小小孩,所以意外也容易發生;加上當地多點油燈照明,以及就地焚燒垃圾的習慣,孩童一個不小心就可能跌進火堆裡……,諸多原因使得中南美洲的燒傷意外頻傳,且對象大多是5歲以下的孩子。

APROQUEN不只提供燒傷病患的服務,更是中南美洲國家燒傷醫療專業人員的培訓平台。陽光基金會經過多方評估,決定與APROQUEN合作,在尼加拉瓜培訓來自巴拿馬、瓜地馬拉、多明尼加、宏都拉斯及當地的種子學員。5個國家每年服務的燒傷患者,加總換算下來竟高達六千多人,課程的規劃更是著眼於他們最迫切且影響深遠的問題。

種子培訓計畫開跑

歷經4年的認識與準備,陽光基金會決定以壓力衣製作專業訓練,作為計畫第一階段:2011年至2014年的課程。

一般人或許很難想像,以為燒傷應是對傷口做完急救處置後,只要換藥照顧傷口,就可以耐心等待復原;但實際上並非如此,傷及皮膚真皮層的二級以上燒傷,其傷口癒合後疤痕會逐漸增生,在皮膚表層肥厚突起,有的甚至會牽引關節組織造成攣縮,嚴重影響日常生活,必須仰賴持續的復健治療,才能讓患者早日回復原本生活。

疤痕增生是24小時持續在體內進行,直到疤痕成熟才會停止,這段時間從一年到兩年,甚至更久,因此需穿著「壓力衣」,憑藉適當的壓力撫平疤痕,讓其軟化並縮短成熟所需時間,算是很基本的復健輔具。過去中南美洲壓力衣製作技術不佳,造成病童不願意配合穿著,使得復健效果不彰。

壓力衣製作不若一般成衣,其中牽涉了對病患傷口與疤痕的處置,許多細節必須考慮,是需要醫療人員協助的。所以陽光基金會以團隊合作模式,由復健治療師量身、打版,評估傷口狀況為病患選擇適合的款式與壓力,再交由車縫師製作。

但在中南美洲國家,因為人力不足,壓力衣的全部製作流程都由車縫師一人獨力完成。由於車縫人員的教育程度不高,對疤痕、燒傷相關知識不足,白瑪麗形容有點像是土法煉鋼,邊做邊學,以製作一般成衣的方式製作壓力衣,常常不是壓力不足沒有效果,就是過度的壓力反會造成病患傷口破皮的二次傷害。

在陽光基金會台北重建中心副主任宋有礪帶領下,來自中美洲的車縫師們一步一步從頭學起。例如,以前她們可能只要量測大腿、膝蓋、腳踝3個圍度,就可以製作一件褲子;但陽光基金會的壓力衣製作方式十分嚴謹,大約每5公分就必須丈量一次,以成人來說,約莫要得到近二十個點的圍度後才算完成步驟;量身後還必須依據病患的狀況計算縮率,打製版型。

不僅傳授製作技術,宋有礪也向學員講解疤痕的成因與進展,指導她們如何依據疤痕的狀況與位置,為傷患挑選適合的壓力衣款式與壓力多寡。宋有礪舉例,胸前的傷口通常會直覺的選擇背心款式,但手臂缺乏包覆,其實是無法施予足夠壓力的,如此對胸口疤痕的照護效果就打了折扣,所以有袖上衣才是對病人最好的選項。透過諸如此類細節的考慮,以期能為每個傷患量身製作最合適的壓力衣。

宋有礪表示,自己當年學習壓力衣製作時,因為不是服裝背景所以覺得打版很難,能體會高技術門檻的壓力衣課程對車縫阿姨們是多大的挑戰;而且全新的製作方式,比以往更花時間,等於是必須在加重自己工作負擔的情況下,同時需熟悉學到的技術,即使如此,看到她們認真的態度與不放棄的精神,令人佩服。

經過4年的培訓後,車縫師們的壓力衣製作技術提升,得到許多病童家長正面肯定,孩子可以開心舒服地穿著壓力衣玩耍、學習,增加了車縫師們的自信與成就感。「那場培訓內容很紮實,我們上得很辛苦,但經過培訓後,幾年下來我們已成為我國最卓越的壓力衣製作中心。」宏都拉斯基督教燒傷救助基金會復健主任Grazia表示。

下一步:手部復健課程

因為中南美洲傷患以孩童居多,而手部是小孩發展、探索世界的重要器官,「手部相對複雜,一旦功能不好,造成失能的影響就比較大。」桃竹服務中心復健督導呂靜怡表示。於是她和陽光基金會復健總督導蕭鳳儀兩人被派赴尼加拉瓜,為來自巴拿馬、瓜地馬拉、薩爾瓦多、宏都拉斯、哥倫比亞、祕魯、墨西哥和尼加拉瓜8個中南美洲國家的復健治療師進行第二階段計畫內容:2016到2018年的手部復健課程。

堅持從最基礎的手部解剖構造開始教起,如此一來當手部產生變形,才能判斷會是什麼部位造成、原因為何,並做出最正確有效的復健治療處方。尤其這些國家醫療人力不足,而且許多病患因為貧窮或是住所偏遠,可能就來這麼一次,更顯治療時間的寶貴,也突顯這僅僅一次的復健處方有多重要。

前來參與課程的許多學員也是資深的治療師,甚至會前往其他國家擔任講師,面對如此基礎的學理課程,難免顯得興趣缺缺。但當蕭鳳儀和呂靜怡以臨床個案討論的方式,教他們如何以學理為基底,再透過評估、發現問題、設計方法處理,進而達成治療目標,讓學理知識活用於臨床實務,學員們這才了解講師的用心。

過去學員們常常是亂槍打鳥,看到哪個部位功能不良就直覺的醫治那裡,沒有整體性評估問題的根本;或是只要練習一個復健動作,就能同時解決病患多處部位功能損傷的問題,但治療師卻分別為每個部位設定復健處方,反而造成傷患的負擔。

經過兩位講師以各種個案討論,逐步建立學員臨床推理的思考邏輯,來自墨西哥瓜達拉哈拉新國家醫院的物理治療師José就分享自己在上過課後,評估的速度變快,可以更有效率地找到關鍵問題。「因為有這個培訓計畫,自己每天都親眼看到傷友的進展,對我們來說能夠持續進步,是用錢也買不到的珍貴體驗。」宏都拉斯基督教燒傷救助基金會復健主任Grazia表示。

在這些種子學員身上,陽光基金會看到了台灣在燒傷治療及復健醫學剛起步時的光景,希望透過無私的技術分享,將愛的種子傳遍中南美洲的角落,讓每個因燒傷而受苦難折磨的病患臉上,都能露出希望的笑容。

X 使用【台灣光華雜誌】APP!
更快速更方便!